Торезькому міському суду
Донецької області
___________________________
(П.І.Б. заявника)
____________________________
(зазначити процесуальний статус особи –
підсудний, потерпілий та інші)
____________________________
( адреса ,конт. телефон)
З А Я В А
Прошу видати довідку про судимість ______________________ , (П.І.Б. засудженого)
«___» _____________ року народження, згідно вироку Торезького міського суду від «___» _________20___ року.
Дата Підпис П.І.П.